La lesión renal aguda asociada a vancomicina ocurrió en aproximadamente uno de cada diez pacientes con infecciones bacterianas agudas de la piel y la estructura de la piel (ABSSSI, por sus siglas en inglés) y puede prevenirse en gran medida mediante el uso preferencial de antibióticos orales siempre que sea posible, utilizando betalactámicos para la celulitis no purulenta y limitando la duración de la terapia con vancomicina. Estos del estudio multicéntrico A Multicenter Evaluation of Vancomycin-Associated Acute Kidney Injury in Hospitalized Patients With Acute Bacterial Skin and Skin Structure Infections, que firma como autora principal por la Universidad de Detroit (Estados Unidos) Sarah C. J. Jorgensen.
La infección bacteriana aguda de la piel y de la estructura de la es una de las infecciones más habituales tanto en pacientes tratados de forma ambulatoria, como en los ingresados en los hospitales. El número de pacientes se ha triplicado en los últimos años en Estados Unidos y este aumento, así como el incremento de su gravedad, se ha asociado con la aparición y difusión del Staphylococcus aureus, resistente a la meticilina (MRSA por sus siglas en inglés), un patógeno muy común entre los pacientes con esta infección.
Durante décadas, la vancomicina ha sido el tratamiento estándar para los pacientes con síntomas graves de estas infecciones causadas por bacterias gram positivas resistentes.
A pesar de haber superado en eficacia y seguridad a otros antibióticos similares en todos los estudios realizados, contraindicaciones como la escasa penetración en los tejidos, la menor actividad ante cepas con elevadas concentraciones de inhibidor mínim, un fenotipo hetero-resistente o la necesidad de controlar su administración terapéutica y su nefrotoxicidad, han hecho que muchos expertos se cuestionen su papel en el tratamiento de las ABSSSI.
Para contrarrestar los temores de una menor eficacia, los expertos recomiendan una dosis mayor de vancomicina para las infecciones graves la cual ha sido relacionada con un incremento de la lesión aguda del riñón. Por otra parte, para los pacientes menos graves se recomienda una dosis menor, lo cual permitiría cambiar a una terapia oral, reduciéndose así las lesiones renales.
Además, los estudios comparativos entre vancomicina y otros agentes utilizados para el tratamiento de ABSSSI por Staphylococus aureus MRSA han puesto de manifiesto la existencia de bajos índices generales de eventos renales adversos.
No obstante, existen múltiples razones para cuestionarse si estos bajos índices observados en los estudios realizados pueden generalizarse a todos los pacientes hospitalizados en el mundo real.
Riesgo aumentado del 14% con cada día de vancomicina
El trabajo de Jorgensen se centra en analizar estos efectos adversos en pacientes hospitalizados con ABSSSI tratados con vancomicina. Los objetivos del estudio, realizado entre enero de 2015 y junio de 2019 sobre una muestra de 413 pacientes, con una edad media de 58 años, consistían en analizar casos de pacientes hospitalizados por ABSSSI para determinar la incidencia y los factores de riesgo de la lesión aguda de riñón (nefrotoxicidad) asociada a la vancomicina y para explorar la administración antimicrobiana más adecuada para mejorar el empleo de la vancomicina en estos pacientes.
Los resultados revelaron que aproximadamente uno de cada diez pacientes sufrió lesión aguda del riñón por tratamiento con vancomicina. Las variables basales asociadas independientemente con nefrotoxicidad aguda por vancomicina fueron: no tener seguro médico (odds ratio ajustado [aOR] 3,451, 95% 1,310–9,090), abuso crónico de alcohol (aOR 4.710, IC 95% 1,929–11,499), admisión a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) dentro de las primeras 24 h de la terapia con vancomicina (aOR 4,398, 95% 1,676–11,541), recibir tratamiento para bacterias gramnegativas concomitante (aOR 2,926, IC 95% 1,158–7,392) y la duración del tratamiento con vancomicina (aOR 1,143, 95% 1,037–1,260).
Contrariamente a lo observado en estudios anteriores no se observó una relación positiva entre la dosis de vancomicina y la lesión aguda del riñón.
Asimismo, se descubrió que cada día adicional de tratamiento con vancomicina, después de las primeras 72 h, producía un incremento del 14% de probabilidad de que se produjera una lesión aguda de riñón; y que duraciones superiores a los 7 días multiplicaban por dos este riesgo.
Tres recomendaciones para evitar la nefrotoxicidad
Uno de los hallazgos más importantes de Jorgensen fue que la vancomicina no era el antibiótico adecuado para un gran número de los pacientes estudiados. Aproximadamente un 40% tenían celulitis no purulenta, en la que el patógeno predominante son los estreptococos beta hemolíticos, que deben ser tratados con betalactámicos de espectro reducido y que no son nefrotóxicos.
La nefrotoxicidad producida por la vancomicina se puede prevenir con tres cambios: mediante el uso de antibióticos orales cuando se pueda; tratando la celulitis no purulenta con betalactámicos y reduciendo al mínimo la duración del tratamiento con vancomicina en los casos de ABSSSI.
No obstante, una de las limitaciones de este estudio es que solamente se analizó pacientes tratados con vancomicina sin incluir un grupo de control. Además, los pacientes tratados con vancomicina padecen con frecuencia otras enfermedades y disfunciones orgánicas y están expuestos a otros agentes que pueden dañar los riñones.