Durante el congreso Europeo de Radiología de marzo del 2017 se buscaron miembros del grupo de trabajo de MRI de próstata de la ESUR interesados en contribuir en la elaboración de una declaración de posicionamiento sobre el uso de la mpMRI en el diagnóstico del cáncer de próstata. En total hubo 6 participantes, del Reino Unido, los Países Bajos, Dinamarca, Italia y Bélgica, que revisaron las evidencias de estudios publicados o aceptados para su publicación, para llegar al consenso en el posicionamiento publicado en la revista European Radiology “The primacy of multiparametric MRI in men suspected prostate cancer.” (European Radiology 2019;29:6940-52).
Cáncer de próstata clínicamente significativo
Los hombres con sospecha de cáncer de próstata se categorizan en los grupos de riesgo descritos en las guías de la Asociación Europea de Urología (EAU), y para medir la agresividad del cáncer de próstata se utiliza la combinación del examen digital rectal (DRE), los niveles de antígeno específico prostático (PSA) en suero y los datos de biopsias sistemáticas.
No obstante, no existe un consenso sobre qué se considera un cáncer de próstata clínicamente significativo (csPCa). Los tumores con puntuación Gleason 7 con patrón 3 o 4 de dominancia, que corresponden a los grados 2 y 3 ISUP (International Society of Urological Pathology), respectivamente, pertenecen a la categoría de riesgo intermedio, aunque los datos clínicos apoyan la diferenciación entre riego favorable (ISUP 2) y no favorable (ISUP 3).
La mpMRI puede detectar y localizar cánceres con Gleason ≥ 7 más fácilmente que de menor grado debido a la menor intensidad de señal de los cánceres de grado elevado en imagen ponderada en estadio T2, la mayor obstrucción de la difusión en secuencias de contraste dinámico y mayor cociente colina/citrato en la imagen espectroscópica. Además, la mpMRI evalúa el volumen de las lesiones con una precisión razonable. Herramientas como la PI-RADSv2 (Prostate Imaging Reporting and Data Sytstem versión 2) permiten asociar los resultados del mpMRI con el riesgo de csPCa con una sensibilidad del 89% y una especificidad agrupada del 73%.
Las guías europeas recomiendan utilizar la mpMRI antes de repetir la biopsia, y combinar el diagnóstico basado en el ultrasonido transrectal con la mpMRI y subsiguientes biopsias dirigidas. Sin embargo, ni las guías europeas ni las americanas dan pleno soporte a la mpMRI en hombres sin biopsia previa.
Las guías NICE (National Institute for Health and Care Excellence), actualizadas en 2019, recomiendan la mpMRI como primer método de diagnóstico en pacientes con sospecha de cáncer de próstata basada en los resultados del PSA o DRE. Las guías francesas, revisadas en 2018, también recomiendan la mpMRI antes de la biopsia en todos los pacientes, incluidos aquellos sin biopsia previa. El criterio para hacer una mpMRI se debe basar en las recomendaciones vigentes para la biopsia de las guías nacionales o de la EAU.
Ventajas de la mpMRI
La mpMRI antes de la biopsia permite evitar o retrasar la biopsia de los pacientes que según la mpMRI es poco probable que tengan csPCa, lo que reduce la carga que supone el trabajo diagnóstico inicial y el seguimiento del cáncer de próstata de bajo grado, tanto en los hombres como en los sistemas de salud, y mejora la eficiencia en los costes del diagnóstico.
Según un estudio de revisión el valor predictivo negativo de la mpMRI en excluir el csPCa es del 88% (rango intercuartílico [IQR] 86-92%), aunque se reduce al 67% cuando la prevalencia del cáncer se duplica del 30 al 60%, lo que indica que el valor predictivo negativo de la mpMRI depende del riesgo de la población. Los estudios muestran el uso de mpMRI como método de crivaje evitaría realizar el 27-28% de biopsias primarias y hasta el 89% del total de biopsias, con una leve pérdida de detección de csPCa.
La mpMRI antes de la biopsia, además, mejora la detección de csPCa mediante biopsias dirigidas a las lesiones sospechosas indicadas por la mpMRI, con una sensibilidad para cánceres agresivos con Gleason 7 del 80-86% y con Gleason ≥ 8 del 93-100%. Los estudios de revisión han mostrado que las biopsias dirigidas tienen una mayor tasa de detección de csPCa que las sistemáticas. Se estima que la mpMRI más las biopsias dirigidas omiten el 10% de csPCa, sin embargo, añadir biopsias sistemáticas para detectar estas omisiones tiene como resultado una sobredetección de cánceres de próstata clínicamente insignificantes.
La decisión de hacer una biopsia se debe basar en los resultados de la mpMRI, lo que permite evitar las biopsias en las mpMRI negativas, y hacer biopsias dirigidas en lesiones con PI-RADS 4 o 5. En las lesiones con PI-RADS de bajo grado se debe aplicar una segunda valoración de parámetros clínicos (edad, DRE, historia familiar) y bioquímicos (densidad y velocidad del PSA) para determinar si está indicado hacer biopsias sistemáticas solas o en adición a las dirigidas.
Otro factor importante es la experiencia del especialista, que puede ayudar a mejorar la interpretación de la mpMRI y evitar hacer más biopsias dirigidas de las necesarias, por lo que es aconsejable mejorar la formación y el entrenamiento de los radiólogos en la interpretación de la mpMRI de próstata.
En conclusión, la mpMRI antes de la biopsia permite reducir la tasa de biopsias innecesarias. Pasar de biopsias sistemáticas generalizadas a biopsias dirigidas y cuando se considera oportuno complementar con biopsias sistemáticas reduce el sobrediagnóstico y minimiza la omisión de csPCa.